一個離現場很遠的決策者，判斷「沒事」時依賴的通常是三種東西：規則檢查通過了、層級報告說風險可接受、沒有人回報問題。設想一次會議結束前，主持人問：有沒有人有任何限制事項或疑慮？沒有人開口，會議紀錄寫下「無」。這個「無」可以由兩個完全不同的世界生成：真的沒有問題，或有問題但知道的人沒有把它送進這個房間。紀錄本身分不出兩者。
設想一個團隊把各模組的開發速度提高了。每次合併都通過該模組的測試，每個小組的交付指標都在上升。半年後，整合階段的缺陷與返工越來越多，回頭逐項檢查，卻找不到任何一個「錯誤的決定」。這是設想，不是統計；它用來標出一種常見的形狀：每個局部的檢查都為真，整體卻在劣化。